K-9Carts ご購入申し込みフォーム

クルマイヌへK-9Carts犬用車いすのご購入申し込みをしていただく際は、このフォームをご利用ください。

お申込者氏名(病院名)  (必須)
メールアドレス  (必須)
郵便番号  (必須)
都道府県  (必須)
住所1  (必須)
住所2  (必須)
電話番号  (必須)
ペットの名前  (必須)
ペットの年齢  (必須)
ペットの性別  (必須)オス メス
ペットの品種  (必須)
かかりつけ動物病院  (必須)
車いすの希望カラー  (必須)レッド ブルー
AからLのサイズを測って記入してください。
単位はcm(センチメートル)でお願いします。

A:尻高(床から尻上まで)
B:背長(首元から尾元まで)
C:前足かかとから後足つま先まで
D:胸周
E:床から首元までの高さ
F:肩幅
G:尻幅
H:床から股までの高さ
I:胸から地面までの前足の長さ
J:股から床までの後ろ脚の長さ(Hと同じ)
K:肩の真ん中からお尻の真ん中までの横に沿った長さ
L:前足の後ろから後ろ足の前までの腹部に沿った長さ
お疲れ様でした。採寸は以上です。
ここからは幾つかの質問にお答えください。

去勢、避妊手術をしましたか? はい いいえ
現在の体重は?
過去の体重は?
足が動かなくなった原因は何ですか?
これまでに病気をしたことがありますか? はい いいえ
それはいつ頃(時期)で病名は何ですか?
骨折しましたか? はい いいえ
断脚しましたか? はい いいえ
どの肢をどこから?
断端(足が少しでも残っている)はありますか? はい いいえ
後肢は麻痺していますか? はい いいえ
麻痺はいつから?
後肢は動かせますか? はい いいえ
後肢で立つことは出来ますか? はい いいえ
後肢で段を上れますか? はい いいえ
ペットの性格は?
(活発・おとなしいなど・・・)

前足は強いですか? 強い 適度に強い 普通 やや弱い 弱い
他にお気づきの点があればご記入ください

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